Информация об изменениях:
Приложение 11 изменено с 28 августа 2018 г. — Приказ Минздрава России от 30 марта 2018 г. N 139Н
Приложение N 11
к Положению об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи
взрослому населению, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 мая 2012 г. N 543н
Стандарт
оснащения дневного стационара
С изменениями и дополнениями от:
30 марта 2018 г.
Ингалятор аэрозольный компрессорный (небулайзер) портативный
Облучатель ультрафиолетовый бактерицидный (для помещений)
Аппарат для диагностики функций внешнего дыхания*
Рабочее место заведующего дневным стационаром
при наличии должности заведующего дневным стационаром
Рабочее место врача-терапевта (врача общей практики (семейного врача)
Утратил силу с 28 августа 2018 г. — Приказ Минздрава России от 30 марта 2018 г. N 139Н
Информация об изменениях:
Утратил силу с 28 августа 2018 г. — Приказ Минздрава России от 30 марта 2018 г. N 139Н
Информация об изменениях:
Измеритель артериального давления, сфигмоманометр
Штатив для длительных инфузионных вливаний
Укладка для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке
Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи
Рабочее место заведующего дневным стационаром
Рабочее место медицинской сестры
Сфигмоманометр для взрослых
Штатив медицинский (инфузионная стойка)
* При отсутствии отделения (кабинета) функциональной диагностики в структуре медицинской организации.
| > N 12. Правила организации деятельности врачебной амбулатории |
| Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации. |
© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Статья Сергея Лазарева, Сергея Мисюлина, Дмитрия Борисова, СРО НП Объединение частных медицинских клиник и центров, ЦФО
Лицензирование медицинской деятельности по понятиям
С.В. Лазарев, исполнительный директор саморегулируемой организации некоммерческого партнерства «Объединение частных медицинских клиник и центров», к.м.н.;
Д.А. Борисов, член Правления НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», к.э.н.;
С.С. Мисюлин, председатель Правления НП «Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения», к.м.н..
Лицензирование медицинской деятельности всегда проводилось не по закону, а по понятиям, несмотря на то, что с 1998 года было принято уже три закона о лицензировании. Бесконечно меняя правила игры, Минздрав наконец привел систему лицензирования в отрасли к полному абсурду.
Сложившийся порядок лицензирования медицинской деятельности по понятиям на практике в конечном итоге привел к проблемам с оплатой услуг ФОМС по проведению диспансеризации и работе дневных стационаров. Основным аргументом при этом ФОМС посчитал отсутствие в приложении к лицензиях медицинских организаций услуг по проведению профилактических осмотров. То есть ФОМС может оплатить отдельно работу врачей-специалистов (терапевта, хирурга, офтальмолога и др.), но не может оплатить их работу, если эта работа осуществляется в рамках профилактического осмотра.
Однако, это только одна глупость, связанная с наличием процесса лицензирования медицинской деятельности.
Оказалось, что органы лицензирования при заполнении бланка лицензии, никогда не читают, что написано в бланке мелким шрифтом. А там написано, что виды работ и услуг в лицензии указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности.
Положение о лицензировании медицинской деятельности установлено постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» и в соответствии с этим постановлением и нужно писать виды работ и услуг в приложении к лицензии.
Однако во всех лицензиях на медицинскую деятельность приложения оформляются в соответствии с приказом Минздрава, а не постановления правительства.
Никто не читал и не читает Закон о лицензировании.
В соответствии с пунктом 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» исчерпывающие перечни выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, устанавливаются Положениями о лицензировании конкретных видов деятельности.
Утверждение положений о лицензировании конкретных видов деятельности, типовой формы лицензии и определение федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности, относится к полномочиям Правительства Российской (ст.5 Закона 99-ФЗ).
Положение о лицензировании медицинской деятельности и Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность утверждено постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N291. В отличие от приказа Минздрава РФ от 11.03.2013 N121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях», которым руководствуются органы лицензирования, в данном постановлении работы и услуги не разделены по условиям их оказания и по видам медицинской помощи.
И если в постановлении Правительства написаны услуги по терапии, то не нужно дополнять эти услуги в соответствии с приказом Минздрава словами «первичная медико-санитарная», «специализированная» и т.п.
Требования к оформлению лицензии определены постановлением Правительства РФ от 6 октября 2011 г. N 826 «Об утверждении типовой формы лицензии», которым также предписано, что в лицензии виды работ и услуг, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности указываются в соответствии с перечнем работ и услуг, установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности (о каком-либо приказе не сказано).
Принятие нормативных правовых актов по вопросам лицензирования Закон о лицензировании относит к полномочиям правительства РФ и органы лицензирования, руководствуясь при выдаче и переоформлении лицензии приказом Минздрава, на практике нарушают требования законодательства о лицензировании.
Чтобы ещё более закрепить беззаконие в процессе лицензирования, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) издает письмо от 20 мая 2013 г. N 16и-490/13, в котором доводит до сведения лицензирующих органов, что с 26 мая 2013 г. предоставление и переоформление лицензий на осуществление медицинской деятельности должно осуществляться строго в соответствии с утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н требованиями.
Само название этого письма — «О соблюдении законодательства при лицензировании медицинской деятельности» — звучит издевательством на законодательством.
Минздрав обосновывает свое беззаконие тем, что приказ от 11.03.2013 N 121н издан в соответствии с пунктом 3 постановления правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N291, в котором указано, что требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Однако, в данном пункте ничего не говорится о том, что приложение к лицензии необходимо оформлять в соответствии с приказом Минздрава. Кроме того, текст приказа N 121н вообще не содержит никаких требований к организации и выполнению работ и услуг, а просто еще раз перечисляет утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, классифицировав их по видам медицинской помощи и условиям оказания.
Исчерпывающие требований к организации и выполнению работ и услуг в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан (целях лицензирования) содержатся в «Порядках оказания медицинской помощи», изданных и издаваемых Минздравом РФ и поэтому издание дополнительного приказа в данном случае просто не требовалось.
Так, например, приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н утверждено «Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 243н установлены правила организации оказания специализированной медицинской помощи на территории Российской Федерации и т.д.
То есть, требования пункта 3 постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N291 выполняются в полном объеме в приказах Минздрава РФ, определяющих порядки оказания медицинской помощи.
Подобное положение дел с нарушением законодательства при лицензировании медицинской деятельности сложилось уже не первый год. Так в предыдущем Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30, было четко написано, что для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по перечню согласно приложению к настоящему Положению.
В тоже время, вышедший вслед постановлению правительства приказ Минздравсоцразвития РФ от 10 мая 2007 г. N 323, установил, что работы и услуги в приложении к лицензии должны оформляться в соответствии с Перечнем, установленным данным приказом.
На практике получалось, что соискатель лицензии не мог выполнить требование постановления правительства, так как органы лицензирования требовали оформлять заявление о предоставлении лицензии в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ.
На сегодняшний день сложилась ситуация, что медицинские организации имеют приложения к лицензии, оформленные по трем приказам — приказу Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. N 238, приказу Минздравсоцразвития РФ от 10 мая 2007 г. N 323 и приказу Минздрава РФ от 11.03.2013 N121н. Одинаковыми в них являются работы и услуги, но разными условия их оказания и виды медицинской помощи. Возникает закономерный вопрос – какие лицензии в таком случае считать правильно оформленными?
Например, услуги по терапии в лицензиях оформлены в трех видах:
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому.
2. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе при осуществлении первичной медико-санитарной помощи.
3. При оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.
Лицензии на сегодняшний день в соответствии с законом являются бессрочными и переоформлению не подлежат. В таком случае у органов лицензирования возникают проблемы при проведении лицензионного контроля. Если законодательство рассматривает наличие в лицензии только услуги по терапии, то приложение к лицензии оформлено правильно. А если подходить с точки зрения органов лицензирования, то просматриваются нарушения, однако при этом по закону такую лицензию нельзя переоформить.
Органы лицензирования такой установившийся порядок аргументируют тем, что если оформлять приложение к лицензии просто по терапии, не указывая при этом условия оказания медицинской помощи, то лицензиаты кроме амбулатории откроют и стационары, вместо первичной медико-санитарной помощи станут и специализированную помощь оказывать, и при этом их никто не проверит. Но ведь законодательством предусмотрен лицензионный контроль, который проводится как раз в отношении осуществляемой деятельности, а не предполагаемой при выдаче лицензии. Медицинские организации подвергаются массированному давлению в тот момент, когда они ещё не осуществляют никакой деятельности, а только пытаются получить лицензию. И в то же время они в большинстве случаев остаются бесконтрольными, когда непосредственно работают.
Лицензионные требования установлены не для того, чтобы предполагать, как они будут соблюдаться, а для того, чтобы лицензиат неукоснительно соблюдал их при выполнении работ и услуг. И именно проверкой этого должны заниматься органы лицензирования.
Сложившаяся ситуация привела к тому, что в течение года с момента выхода постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N291 органы лицензирования не переоформляли лицензии в связи с изменением работ (услуг), так в действовавшем приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 мая 2007 г. N 323 не было новых работ (услуг), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N291. Тем самым органы лицензирования, отказывая медицинским организациям в переоформлении лицензии, фактически заставляли их выполнять работы (услуги), подлежащие внесению в приложение к лицензии, с нарушением законодательства.
Например, медицинские организации, получив отказ в переоформлении лицензии по оказанию услуг «пластическая хирургия», продолжали оказывать услуги по «косметологии хирургической», несмотря на то, что данные услуги были исключены из перечня услуг, подлежащих включению в лицензию новым «Положением о лицензировании медицинской деятельности».
Росздравнадзор вместо того, чтобы наконец привести процесс лицензирования медицинской деятельности в соответствие с требованиями действующего законодательства, заставляет органы лицензирования нарушать эти требования при лицензировании медицинской деятельности.
Аналогично поступает и Роспотребнадзор при оформлении санитарно-эпидемиологических заключений для получения лицензии на медицинскую деятельность. Несмотря на то, что письмом Роспотребнадзора от 26 апреля 2013 г. N 01/4900-13-32 «Об оформлении санитарно-эпидемиологических заключений» предписано дополнительно в приложении к санитарно-эпидемиологическому заключению указывать для медицинской деятельности перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), Роспотребнадзор продолжает руководствоваться приказом Минздрава, а не постановлением Правительства.
Учитывая, что в соответствии с постановлением Правительства РФ от 21 ноября 2011 г. N 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» Росздравнадзор осуществляет контроль за реализацией исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в области лицензирования, органы лицензирования поставлены в условия, при которых вынуждены нарушать требования законодательства и нормативно-правовых документов при лицензировании медицинской деятельности, так как этого требует Росздравнадзор.
Никто не собирается наводить порядок в лицензировании медицинской деятельности. Противоречия, существующие между законодательством и нормативно-правовыми документами, выпускаемыми Минздравом, не только не устраняются, но продолжают расширяться путем выпуска новых документов.
Лицензирование медицинской деятельности из года в год не по закону, а по установившимся понятиям уже привело к проблемам с оплатой услуг со стороны ФОМС, что потребовало дополнительного письма Минздрава с разъяснениями сложившейся ситуации. Но если сегодня не привести лицензирование медицинской деятельности в полное соответствие с требованиями законодательства, то проблемы лицензирования и лицензионного контроля будут только нарастать.
Мисюлин Сергей Сергеевич — кандидат медицинских наук, председатель правления Национального союза региональных организаций частной системы здравоохранения
Борисов Дмитрий Александрович — кандидат экономических наук, Председатель правления Национальной Ассоциации медицинских организаций, член Экспертного Совета ФАС по вопросам конкуренции в здравоохранении, Управляющий сетью центров косметологии "Реднор" (г.Москва)
Этому предшествовали жаркие споры, в которых и сами пластические хирурги не всегда могли прийти к единому знаменателю. Как создавались новые правила можно прочитать здесь:
Однако порядок уже принят, утвержден приказом Минздравсоцразвития № 555н от 30.10.2012. Увидев его, руководители клиник пластической хирургии насторожились.
Озабоченность вызвали следующие требования к организации клиники или отделения:
Похоже, при соблюдении этих условий придется закрывать практически все клиники пластической хирургии, которые сегодня располагаются в жилых зданиях и представляют из себя в лучшем случае операционный блок, палату для пациентов и консультативный кабинет.
Правда, далее в Порядке оказания медицинской помощи идет фраза, которая позволяет перевести дыхание:
Но переводим дыхание мы ненадолго. Главное требование – отделение анестезиологии и реанимации – остается неизменным.
Далее идет следующее условие, которое ставит под вопрос существование клиник с единственным хирургом-звездой, прибывающим только на консультацию и операцию, а также с анестезиологом, который по договору обслуживает сразу несколько клиник:
И вот это будет проблемой для частных клиник пластической хирургии, потому что специалистов с соответствующим образованием в России просто нет в таком количестве.
Круглосуточное наблюдение за пациентом, как обязательное условие, подводит нас к тому, что придется менять тот порядок вещей, о котором в российской пластической хирургии скромно молчали десятилетия. Речь идет о создании клиник с традиционным стационаром, а не дневным, как это в большинстве случаев сегодня.
На самом деле, конечно, пациент остается в клинике и на день, и на два, но по документам эти палаты – палаты дневного стационара. И когда в прессе о смерти пациентки сообщают, что она вечером ушла домой, а в четыре утра вернулась в клинику пластической хирургии, и ее состояние ухудшилось, все понимают, о чем идет речь.
Итак, придется менять дневной стационар на палаты круглосуточного пребывания пациентов. А в чем собственно, разница?
У нас есть документ, в котором описывается, каким должен быть дневной стационар — это приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Хирургия"». В нем масса ссылок на отделения пластической хирургии, правда, часть из них не распространяется на частные клиники.
Но есть еще один документ, до осмысления которого, видимо, просто не дошла очередь у тех, кто сейчас думает о дальнейших перспективах частных клиник пластической хирургии. Это приказ Минздрава РФ от 09.12.1999 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».
В нем мы находим определение:
Местные органы здравоохранения актуализируют это определение через свои приказы, так Министерство здравоохранения Московской области в приказе от 28 декабря 2006 г. № 491 «Об организации деятельности дневных стационаров в ЛПУ Московской области» приводит список отраслей хирургии, где дневное пребывание пациента разрешается. Так вот, пластическая хирургия не вошла!
И мы понимаем теперь, почему. В Порядке оказания медицинской помощи определенно сказано: необходимо наличие круглосуточной дежурной бригады.
Все эти вопросы всплыли не вдруг. После того, как Минздравом был принят приказ Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании. », стало понятно, что клиники должны будут получать лицензию при:
- оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях:
Далее расшифровываем понятие по Федеральному закону № 323-ФЗ «Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара».
- при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги).
И опять смотрим по № 323-ФЗ «Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара».
Корень будущих проблем в лицензировании будет заключаться в том, что в Порядке оказания помощи по пластической хирургии нет разбивки услуг на те, которые могут в качестве первичной помощи оказываться в дневных стационарах, и те, которые должны быть оказаны в отделениях с полноценными палатами для пациентов.
Вот, к примеру, в Порядке по косметологии хотя бы перечислены те виды услуг, которые оказывает косметолог, и это большое подспорье для организаторов клиник. Ясно — что можно делать, а что нельзя, а главное — в каких кабинетах и с каким оснащением можно оказывать ту или иную услугу.
А почему, собственно, мы сейчас вообще поднимаем эту тему? Все просто и неотвратимо.
Согласно все тому же приказу Минздрава № 121н, утвержден перечень работ и услуг, по которым осуществляется медицинская помощь. Пластическая хирургия появляется в нем впервые, хотя профессия была утверждена уже четыре года назад приказом Минздрава № 415н, до этого во всех документах присутствовала «Косметология хирургическая».
И теперь, следуя затребованиям Федерального закона № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» всем клиникам пластической хирургии придется пройти процедуру переоформления лицензий. Причем, как мы понимаем, эта процедура будет определяться положениями Порядка оказания медицинской помощи по пластической хирургии.
Отсюда вытекает необходимость следования требованиям приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 919 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"» и соответственно, получение клиниками лицензии на этот вид деятельности.
Сегодня многие клиники пластической хирургии понимают, что им легче пройти в игольное ушко, чем получить лицензию на вид деятельности, которым они со дня образования, собственно, и занимаются.
Хотим внести немного позитива. Согласно письму Министерства здравоохранения от 23 июля 2013 года, которое было написано в результате коллапса системы здравоохранения после того, как обнаружилось, что не все сейчас смогут получить лицензии на новый вид деятельности, можно рассчитывать на часть 15 статьи 100 Федерального закона № 323-ФЗ, которой установлено переходное положение:
Итак, время, чтобы осознать и перестроиться есть. Только не у всех одинаковое.
В завершение, возвращаясь к вопросу о том, что же все-таки имеют право делать пластические хирурги, приводим список медицинских технологий в пластической хирургии, которые зарегистрированы в Росздравнадзоре .
Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица и шеи
ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии, Москва»
Хирургическая коррекция формы и объема молочных желез эндопротезированием
ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии, Москва»
Эндоскопическийлифтинг верхней зоны лица
ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»
Хирургическая коррекция деформаций лица и тела с применением свободных кожных лоскутов
ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»
Пластика мягких тканей средней зоны лица с использованием эндоскопической техники
ООО «Центр пластической и эстетической хирургии»
Пластика мягких тканей верхней зоны лица с использованием эндоскопической техники
ООО «Центр пластической и эстетической хирургии»
Хирургическая коррекция монголоидных век
ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»
Устранение деформаций наружного носа с применением имплантатов из силикона
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Устранение деформаций скуло-орбитальной области различной этиологии с применением имплантатов из силикона
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Устранение деформаций нижней зоны лица различной этиологии с применением имплантатов из силикона
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Устранение деформаций щечных и околоушно-жевательных областей с применением имплантатов из силикона
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»
Пластика мягких тканей передних отделов шейно-подбородочной области
ООО «Центр пластической и эстетической хирургии»
Коррекция складывающихся ушных раковин I и II степени
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии»
Хирургическая коррекция (иссечение) линейных рубцов лица и тела с применением местной пластики
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Росздрава» (107066, Москва, ул. Ольховская, д. 27)
Удаление избыточных неравномерных отложений жировой ткани с помощью аппарата вакуумной липоаспирации SoftLipomodel
ЗАО «Солингкомпани»; «Российский университет дружбы народов»
Коррекция гипертрофии молочных желез с перемещением ареолы с соском на нижней питающей ножке
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Росздрава»
Коррекция высокой (горбатой) спинки носа шлифованием, резекцией костно-хрящевой ткани и вдавлением
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Росздрава»
Хирургическая коррекция птоза бровей и атрофии тканей лобной области
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Росздрава»
Хирургическая коррекция атрофии кожи, «грыж» верхних и нижних век (верхняя и нижняя блефаропластика)
ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии Росздрава»