Выписка для военкомата из амбулаторной карты образец

Прежде чем перейти к составлению самого заявления несколько слов о том, для чего подобные (и другие) действия производятся.
Практика показывает, что основное общение между гражданином и чиновником (или наоборот) осуществляется посредством переписки. Главная цель, которая при этом преследуется, может быть определена высказыванием: "Слово к делу не подошьешь".
Если попытаться понять смысл этого высказывания и рассматривать "дело" в том контексте, что это картонная (ну, или из другого материала) папка (или папки), в которую "подшиваются" бумажные документы, составляющие данное дело (the case) см., например, значение слова в этом словаре русского языка http://feb-web.ru/feb/mas/mas-abc/05/ma138219.htm. станет ясно, что устно произнесенная фраза, выражение, мысль и т.д. не может быть помещена в папку, сохранена и в дальнейшем использована обоими сторонами.
Аналогичное будет звучать и в словах судьи, который требует предъявить доказательства и не довольствуется голословными рассуждениями.
Чиновники от военкомата свято соблюдают эту мудрость: вручая призывнику под роспись повестку, отрывную нижнюю часть помещают в личное дело призывника. При этом они еще и страхуются дополнительно, — производят запись о прибытии гражданина по повестке или, если гражданин не явился, запись о неявке и организации вызова его (способ оповещения) в "Книге учета вызова граждан, не пребывающих в запасе, в военный комиссариат".
Надеюсь, теперь стало понятно, что всё общение с сотрудниками отдела военного комиссариата следует строить только на основании письменных обращений, используя их же метод: один экземпляр заявления – для извещения должностному лицу (сиречь – чиновнику), второй экземпляр – себе, на всякий пожарный случай. Тем более что Федеральный закон от 02.05.2006 N59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" предусматривает подобное общение.
Поскольку в большинстве случаев начальник отдела военного комиссариата или, уполномоченное им лицо, не выполняет организационные мероприятия, предусмотренные руководящими документами в области военного права, то обязанность по своевременному доведению до отдела ВК о наличии не призывного заболевания взваливает на свои плечи призывник. Именно призывник начинает изучать записи в своей медицинской карте амбулаторного больного в поисках интересующей его записи. Именно призывник добивается выдачи копии выписного эпикриза от главных врачей медицинских учреждений и, он же (призывник) заботиться о том, чтобы все эти документы были приобщены к материалам его личного дела, ведущегося (чиновниками) в отделе ВК.
Заявление и копии медицинских документов могут быть направлены по адресу отдела ВК в любое время, в том числе и вне сроков призыва. Единственное, что рекомендую соблюдать — направить такое обращение не позднее 30 суток до планируемой явки в отдел ВК. Потому, что и чиновнику для рассмотрения вашего обращения отведено законом 30 дней. Были ситуации, когда отправленные документы продолжали лежать в канцелярии (делопроизводстве) ВК, а призывник уже предстал пред очами членов призывной комиссии. И на его недоуменный вопрос: «Как же так, я годен? Десяток медицинских документов свидетельствует об обратном! Я их направил!», следовал непробиваемый ответ: «Документы получены, рассматриваются. Для принятия решения и для ответа отведено 30 дней, которые еще не истекли. А сейчас – welcome в армию!»
Если заявление направляется вне сроков призыва, то адресатами его получения и ознакомления указываются два должностных лица: начальник отдела военного комиссариата и врач, руководящий работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу в отделе военного комиссариата. Например:

Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга
по Кировскому и Адмиралтейскому районам

Адрес: 198103, Санкт-Петербург, Рижский пр., д. 12
тел. 251-42-93, 251-77-89

Для информации: Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию
граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу,
военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам

Адрес: 198095, Санкт-Петербург, пр. Стачек, д. 18

от Иванова Ивана Ивановича
Адрес:________________

Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам — Заместителю председателя призывной комиссии

Адрес: 198103, Санкт-Петербург, Рижский пр., д. 12
тел. 251-42-93, 251-77-89

Для информации: Главе администрации Кировского района Санкт-Петербурга — Председателю призывной комиссии

Для информации: Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу, военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам

Адрес: 198095, Санкт-Петербург, пр. Стачек, д. 18

от Иванова Ивана Ивановича
Адрес:________________

Примерный текст самого заявления:

Я, Иванов Иван Иванович, 02 мая 1994 года рождения в соответствии с пп.«а» п.1 ст.22 Федерального закона от 28.03.1998 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» подлежу призыву на военную службу и в отношении меня в период с 01.04.201__ по 15.07.201___ ( или с 01.10.201___ по 31.12.201___ ) на основании ст.26 вышеуказанного закона должны быть проведены призывные мероприятия:
— вызов повесткой на медицинское освидетельствование;
— вызов повесткой на заседание призывной комиссии;
— вызов повесткой в военный комиссариат для отправки к месту прохождения военной службы и нахождение в военном комиссариате до отправки к месту прохождения военной службы.
(вышеприведённую фразу можно заменить следующей: Я, Иванов Иван Иванович, 02 мая 1994 года рождения состою на воинском учете в отделе военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам )
Для объективной оценки соответствия состояния моего здоровья требованиям Постановления Правительства РФ от 25.02.2003 №123 «Положение о военно-врачебной экспертизе», приказа МО РФ от 20.08.2003 №200 «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ» , приказа МО РФ от 02.10.2007 №400 "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2006г. №663", приказа Минобороны РФ и Минздрава РФ от 23 мая 2001г. N 40/168 "Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе", вынесения заключения о категории моей годности к военной службе

представляю сведения о наличии у меня следующих заболеваний:

1. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (далее в хронологической последовательности перечисляются все зафиксированные в мед.документах случаи обращения к врачам и поставленные врачами диагнозы. По сути – опираетесь на имеющиеся ксерокопии документов, которые будете прикладывать к заявлению. Ниже — пример)
— 17.01.95 обращение с жалобой к врачу. Диагноз – аллергодерматоз;
— 30.06.95 эпикриз за 1 год жизни ребенка. Аллергодерматоз;
— 04.09.97 обращение с жалобой к дерматовенерологу. Диагноз – очаговый нейродермит;
— 29.05.99 обращение с жалобой к аллергологу. Диагноз: поллиноз; аллергический конъюнктивит; аллергический трахеобронхит; пищевая аллергия; аллергический дерматит;
.
.
И так далее:
Это заболевание соответствует коду L.20 12го класса "Болезни кожи и подкожной клетчатки" Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) и подпадает под статью 62 пункт «б» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»).

2. ВАРИКОЦЕЛЕ III СТЕПЕНИ(далее в хронологической последовательности перечисляются все зафиксированные в мед.документах случаи обращения к врачам и поставленные врачами диагнозы. По сути – опираетесь на имеющиеся ксерокопии документов, которые будете прикладывать к заявлению. Ниже — пример)
— 07.04.08. При проведении медицинского обследования хирургом поставлен диагноз «варикоцеле слева 0-I»;
— 14.10.09. При проведении медицинского осмотра хирургом поставлен диагноз «варикоцеле слева I-II степени»;
— 24.12.10. При проведении медицинского осмотра хирургом поставлен диагноз «варикоцеле слева III степени».
Наличие указанного заболевания подтверждается прилагаемыми копиями документов. Это заболевание соответствует коду I86.4 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) подпадает под статью 45 пункт «б» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»).

3. БОЛЕЗНИ МЫШЦ ГЛАЗА, НАРУШЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ (далее в хронологической последовательности перечисляются все зафиксированные в мед.документах случаи обращения к врачам и поставленные врачами диагнозы. По сути – опираетесь на имеющиеся ксерокопии документов, которые будете прикладывать к заявлению. Ниже — пример)
— 24.02.95 – (возраст 8 месяцев) диагноз окулиста: сложный гиперметрический астигматизм;
— 25.06.97 — диагноз окулиста: сходящееся косоглазие, сложный гиперметрический астигматизм;
.
.
Это заболевание соответствует коду Н53.2 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и подпадает под статью 33 пункт «а» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»).

4. Другие заболевания и травмы, которые необходимо учитывать при определении показателя предназначения к военной службе
.
.

Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми копиями документов, которые в соответствии со ст.ст.25,26 Приказа Министра обороны Российской Федерации от 2 октября 2007 №400 "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2006 №663" прошу приобщить к моему личному делу.

Руководителю администрации г.Фрязино — Председателю призывной комиссии
отдела военного комиссариата по городам Щёлково, Фрязино,
Лосино-Петровский и Щёлковскому району Московской области
Адрес:141190, Московская обл., г. Фрязино, проспект Мира, 15а
тел.564-71-27

от Иванова Максима Олеговича
Адрес: 141195 Московская обл., г.Фрязино,
ул. 60 лет СССР, д.4 кв.319,
тел. 8-926-9999-7-55

Я, Иванов Максим Олегович, 12 февраля 1990 года рождения, в соответствии с пп. «а» п.1 ст.22 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 №53-ФЗ подлежу призыву на военную службу и в отношении меня в период с 01.04.12 по 15.07.12 на основании ст.26 вышеуказанного закона должны быть проведены призывные мероприятия:
— вызов повесткой на медицинское освидетельствование;
— вызов повесткой на заседание призывной комиссии;
— вызов повесткой в военный комиссариат для отправки к месту прохождения военной службы и нахождение в военном комиссариате до отправки к месту прохождения военной службы.
Руководствуясь правом, предоставленным мне Федеральным законом от 02.05.2006г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», я «15» марта 2011г., направил письменное заявление в адрес заместителя председателя призывной комиссии — начальника отдела военного комиссариата по городам Щёлково, Фрязино, Лосино-Петровский и Щёлковскому району Московской области и врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу отдела военного комиссариата.
Заявление направлено для объективной оценки соответствия состояния моего здоровья требованиям Постановления Правительства РФ от 25.02.2003 №123 «Положение о военно-врачебной экспертизе», приказа МО РФ от 20.08.2003 №200 «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ» (зарегистрировано в Минюсте РФ 09.09.03 №5056), вынесения заключения о категории моей годности к военной службе,
В заявлении указано на имеющееся у меня заболевание: атопический дерматит, которое соответствует коду L.20 12го класса "Болезни кожи и подкожной клетчатки" Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) и подпадает под статью 62 пункт «б» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»). Приложенные к заявлению копии медицинских документов с диагнозами врачей подтверждают наличие указанного заболевания.
На основании изложенного, прошу Вас взять на контроль факт приобщения копий медицинских документов к моему личному делу, направление меня на дополнительное медицинское обследование для заполнения Акта исследования состояния здоровья в целях подтверждения диагноза по заболеванию для обоснованного принятия решения призывной комиссией.

Обновлено 02.03.2013 в 17:08 seys (Добавлено)

Поиск формы по наименованию:

Поиск формы по содержанию:

Бланки

Формы бланков подготовлены в формате Word и полностью готовы к распечатке на бумаге А4 формата, реже А3 формат.

Если бланк имеет размер А5 формата, то в основном макет будет содержать два бланка на листе А4 формата. Соответственно бланк А6 формата, имеет повторение 4 раза на листе А4 формата. В некоторых случаях будет не стандартное расположение, например 3, 6 или 8 бланков на листе А4 формата.

Возможно Вы увидите 2-а , а может быть более бланка с одинаковым названием. Посмотрите все, и выберите для себя наиболее подходящий по оформление и дизайну нужной Вам формы бланка.

Уважаемые пользователи, не все макеты бланков подготовлены идеально и если Вы обнаружили, неработающие ссылки, неправильная загрузка по наименованию макета, а также если Вы видите неправильность оформления какого-то макеты, оставьте пожалуйста свои комментарии, тем самым, Вы сохраните время другим пользователям, ведь мы все рабочие люди и время для нас дорого.

Я потратил часть соей молодости (а возможна она уже и прошла) над созданием и загрузкой этой базы макетов на сайт для бесплатного скачивания. Будьте критичны и объективны, смело оставляйте комментарии. Возможно моя база макетов бланков и журналов , все таки кому-то помогла.

Статьи по теме

Такой документ, как выписка из амбулаторной карты, предоставляется пациенту любой клиникой по месту жительства, в том числе частной, если он за ней закреплен, когда пациент направляется на стационарное лечение, либо стационарным отделением. Разбираемся, на какие моменты стоит обратить внимание в этом вопросе.

Зачем оформляется выписка из амбулаторной карты

Оформление выписки из амбулаторной карты предполагается даже после смерти пациента. Её назначение – обмен данными о пациенте между медицинскими учреждениями. Сюда попадает такая информация, как:

• Диагноз пациента;
• Течение патологии;
• Состояние пациента, когда пациент поступает в клинику и выписывается из неё;
• Проведенные исследования;
• Прочие рекомендация лечащего врача.

Пациент может получить выписку из амбулаторной карты либо на руки, либо через курьера, либо по почте. При этом почтовая отправка выписки предполагает, что она аналогична листку нетрудоспособности и выдается по запросу работающего пациента. Правда, отнести выписку из амбулаторной карты к документу, который бы стал основанием для предоставления пособия по нетрудоспособности, нельзя. Этот документ всего лишь подтверждает, что причина отсутствия сотрудника на рабочем месте была уважительная.

Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже. Скачать полный документ вы можете в конце статьи.

Когда возникает необходимость оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты

Есть несколько назначений оформления формы 027у выписки из амбулаторной карты. Она нужна, когда:

• Требуется объяснить отсутствие учащегося по месту учебы менее двадцати восьми дней. В таком случае школьнику или студенту предоставляется также вторая справка – формы 095/у;
• Студент намерен уйти в академический отпуск (форма 027у выписки из амбулаторной карты включается в пакет обязательных документов);
• Необходимо закрыть прогул по месту работы сотруднику;
• Нужно закрыть пробел в визе в другом государстве;
• Нужно продлить отпуск гражданину другой страны, который пока находится на территории РФ.

Документы, которые обязательно должны быть в вашей клинике

Какая информация заносится в бланк выписки из амбулаторной карты

Итак, какая информация о пациенте прописывается в бланке выписки из амбулаторной карты:

• номер полиса обязательного медицинского страхования;
• жалобы;
• симптомы болезни;
• итоги осмотров врачей;
• результаты лабораторных анализов;
• первичный диагноз.

Когда пациент может получить выписку из амбулаторной карты

В соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ у любого пациента есть право на получение данных о своем здоровье, в частности, копии лабораторных анализов и выписки медицинской документации, которые относятся к «его делу».

Чтобы эти документы получить, пациенту нужно написать заявление в клинику, за которой он закреплен. Основания, сроки и порядок выдачи справок, выписок и иных документов обозначены Минздравом, однако непосредственно у выписки из амбулаторной карты четкий срок предоставления отсутствует. Соответственно, когда этот документ оформляется в клинике, ориентироваться рекомендуем на время ожидания медицинской помощи, которое обозначено ТФОМС.

В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих это направление нормативно-правовых документах, не указаны условия, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Соответственно, после обращения пациента клиника должна сделать выписку из амбулаторной карты согласно периоду, обозначенному сроками оказания медицинской помощи, однако не дольше недели.

Если пациент не готовится к госпитализации в стационар:

• выписка из амбулаторной карты 027у оформляется в течение недели с момента обращения. Заявление на оформление выписки рассматривается как частный случай;
• заявление на получение выписки в письменном виде рассматривается в течение одного месяца после обращения пациента.