Медицинский отвод от прививок как правильно оформить

Сегодня мы узнаем, что собой представляет медотвод от прививок, как его получить и зачем он нужен. Этот документ может оказаться крайне важным. Поэтому нельзя ни в коем случае избегать его оформления, если для осуществления процесса существуют предпосылки. Вакцинация может пройти не так гладко, как хотелось бы, если вы пренебрежительно отнесетесь к медотводу. Так что это за документ такой?

Что это такое

Медотвод — это документ, который предоставляет отсрочку для вакцинации. Чаще всего он выдается детям. Он подтверждает наличие у пациента противопоказаний для проведения прививки. Имеет временное действие.

Не путайте медотвод от прививок с отказом от них. В первом случае это медицинский официальный медицинский документ, во втором — решение родителей. Обычно данная справка выдается на усмотрение врачей. После нее педиатр составляет индивидуальный график вакцинации. И последующие прививки будут делать уже с учетом наличия медотвода.

Кто выдает

Кто должен заниматься выдачей данного документа? Нетрудно догадаться, что этим занимаются медицинские учреждения, в которых наблюдается на постоянной основе тот или иной гражданин. Необязательно это должна быть государственная поликлиника, может и частная. Главное правило — регулярное наблюдение за человеком с противопоказаниями к вакцинации.

Чаще всего медотвод от прививок детям выдается при изучении полученных анализов и осмотра перед процедурой. Если у врача есть подозрения на наличие противопоказаний, он должен дать медотвод. Выдается справка абсолютно бесплатно, оформляется очень быстро. Как показывает практика, уже после окончания осмотра вам должны будут изготовить документ — основание.

Содержание

Что обычно содержится в медотводе от прививок? Обычно никакой особой информации здесь нет. Только сведения о пациенте, дата выдачи справки и причина запрета вакцинации. Также стоит обратить внимание на то, что в обязательном порядке врач пишет продолжительность действия документа. Она устанавливается согласно узаконенным нормам в России. Минимальный срок — месяц, максимальный — пожизненный медотвод. Кстати, последний вариант крайне редко встречается.

В некоторых случаях медотвод от прививок детям и взрослым дается на 2 недели. Например, после простудного заболевания. Но на практике чаще всего именно на 30 дней откладывается плановая вакцинация.

Врач заполняет соответствующий бланк-справку, ставит там личную подпись и печать медицинского учреждения — готово, можно не бояться очередной прививки еще какой-нибудь срок. В некоторых случаях приходится собирать консилиум или целую комиссию. При подобных обстоятельствах придется подождать некоторое время, пока группа врачей не решит, как быть с вакцинацией.

Временные недуги

Медотвод от прививок взрослым и детям выдается под ответственность медицинского персонала. Поэтому важно иметь именно противопоказания к вакцинации. Иначе выдача справки может расцениваться как нарушение законов страны. Что можно отнести к причинам выдачи документа об отсрочке вакцинации?

Некоторые полагают, что плохое состояние ребенка в тот или иной день — это прекрасный повод получения медицинского отвода. Но как показывает практика, это вовсе не так. Если ребенок здоров, но сегодня он чувствует себя неважно, не стоит надеяться на отсрочку от прививки. У вас должны быть веские основания для получения справки.

Да, временный недуг может служить признаком серьезных проблем со здоровьем. Но если врач не видит их, никаких помех для проведения плановых прививок нет. Родители сами могут написать временный отказ от данной процедуры на некоторый период времени.

Относительные противопоказания

Чаще всего население сталкивается с относительными причинами отсрочек от вакцинации. Можно сказать, это временное явление. Относительных причин очень много, перечисление способно длиться долгое время. Но чаще всего к ним относят какие-то отклонения в анализах.

Вам нужен медотвод от прививок? Причины, по которым на время выдается данная справка, разнообразны. К ним можно отнести:

• ветрянку;
• аллергические реакции;
• акклиматизацию ребенка;
• недавний контакт с каким-либо больным.

На этом возможный список относительных причин получения медотвода не заканчивается. Просто некоторые пункты требуют более детального рассмотрения. Так на что следует обратить внимание?

Температурные отклонения

Наиболее распространенный вариант развития событий, при котором выдается медотвод от прививок на некоторое время, — это отклонения температуры человека от нормы. В идеале у людей она должна быть не выше 36,6 по Цельсию. Но как показывает практика, вакцинация проводится при температуре от 36 до 37 градусов. Так дело обстоит в действительности.

Если у ребенка упадок сил или повышенная температура, ему не должны делать прививку. Но и сам медотвод могут не дать — врачи просто говорят прийти на следующий день для проверки состояния ребенка. Может быть, у него просто временный упадок сил. Тогда вам сразу сделают плановую прививку.

Как показывает практика, иногда даже повышенная температура не смущает врачей, и они не откладывают вакцинацию. Так ведут себя только безответственные кадры. К сожалению, такое поведение встречается не столь редко. Ведь пониженную/повышенную температуру нередко считают временным явлением.

Болезни

Очень часто дается медотвод от прививок после ОРВИ. Точно так же, как и после других заболеваний. Ведь к относительным причинам получения нашей сегодняшней справки можно отнести наличие той или иной болезни. Все равно, какой именно. Даже банальный насморк может послужить причиной отсрочки вакцинации ребенка и взрослого.

Пожалуй, никто не берется вакцинировать больного ребенка. Как показывает практика, в таком случае справка-медотвод от прививок выдается на 2 недели после заболевания. Или в целом на месяц со дня обнаружения недуга.

Абсолютное освобождение

Помимо относительных причин получения медицинской отсрочки от вакцинации можно выделить абсолютное освобождение. В подобных обстоятельствах вам или пожизненно отменяют ту либо иную прививку, или приблизительно на год. Что является абсолютной причиной, при которой может быть получен медотвод от прививок до года продолжительностью? Сюда относят:

• ВИЧ и СПИД;
• онкологические заболевания;
• прохождение химиотерапии;
• систематические заболевания в хронической форме;
• анемию;
• пониженный гемоглобин;
• аллергические реакции на составляющие вакцины;
• острые заболевания, сопровождающиеся злокачественным течением.

Зачастую при подобных обстоятельствах пациентам дается медотвод от прививок (конкретных) на пожизненной основе. Обычно АКДС чаще всего исключается из стандартного списка вакцинации. Вполне нормальное явление, ведь данный препарат считается тяжелым. Он не всегда хорошо переносится даже идеально здоровыми детьми. К слову, прививки после медотвода будут проводиться исключительно по индивидуальному графику. Иначе высок риск появления осложнений у человека в любом возрасте. Запомните это.

Консилиум и комиссия

Уже было сказано, что при определенных обстоятельствах врач самостоятельно не может принять решение об откладывании вакцинации. Вместо этого собирается врачебная комиссия, которая будет оценивать ситуацию конкретного пациента. В конце концов будет вынесено максимально верное решение. И если врачи сочтут основания отсрочки прививки действительно серьезными, вам могут вовсе отменить ее. К весьма сомнительным причинам медотвода относят:

• негативную реакцию организма на прежние вакцины;
• любой иммунодефицит;
• недостаточную массу тела;
• заболевания нервной системы;
• аллергию на яичный белок у пациента.

Стоит также отметить, что некоторые прививки не могут быть отложены по медицинским показаниям. Например, всем обязательно делают АДС и АДСМ. Исключение — пожизненное освобождение от прививки. Также считается, что вакцина против полиомиелита тоже должна быть сделана всем, кто на всю жизнь не освобожден от подобных уколов.

После медотвода

Как быть, если вам был выдан медотвод от прививок? Уже было сказано, что данная справка требует составления индивидуального графика вакцинации. Это обычно выполняет педиатр. Но особо ответственные родители предпочитают обращаться в специалисту-иммунологу. Только он сможет сам правильно составить график прививок для вас и вашего ребенка с учетом всех особенностей.

Если вы категорично относитесь к каким-либо вакцинам и не намерены делать их своему ребенку, не нужно забивать голову медотводами. Просто напишите отказ от вакцинации. Родители сами вправе решать, какие прививки делать и не делать своему несовершеннолетнему малышу. Если боитесь негативных последствий, можно на определенный срок отказаться от таких уколов. Например, пока ребенку не исполнится 1 год — к этому моменту иммунная система уже более устойчива. Многие родители именно так и поступают. В любом случае, если хотите получить наиболее точный график прививок, необходимо обратиться к иммунологу.

В нашей стране вопросы иммунопрофилактики находятся под особым контролем. Вакцинация – безусловно, необходимое и нужное мероприятие. Но залог успешного прививания – здоровый пациент.

Не редки ситуации, когда иммунизация противопоказана. И тогда врач выдаёт пациенту медицинский отвод от прививок. В последние годы получить его и детям, и взрослым становится всё труднее, поскольку перечень противопоказаний к вакцинации становится всё меньше.

Что такое медотвод от прививок?

Прежде чем прививка будет сделана, пациента осматривает врач: малышей – педиатр, взрослых – терапевт. Если замечаний по здоровью нет, доктор делает отметку в амбулаторной карте больного о том, что иммунизация конкретным препаратом ему разрешена. Но если имеются противопоказания к вакцинации, пациенту предоставляется отсрочка. Этот официальный документ, выданный медицинским учреждением, называется «медотвод» (МО). Обычно МО предоставляется на конкретный срок, реже – пожизненно.

Когда отсрочка от вакцинации оформлена, врач корректирует последующую схему иммунизации. Делается это на основании анамнеза больного с учётом периодов обострения и ослабления хронических болезней.

Индивидуальный график прививания может выполняться в щадящем режиме – со снижением обычной дозы или с заменой живых препаратов на менее реактогенные – инактивированные. Например:

Медотвод и отказ от прививки — разные вещи. В первом случае это официальное разрешение, имеющее срок действия, по окончании которого привиться всё же придётся, а во втором — решение родителей, означающее бессрочный отказ от вакцинации. МО от прививок, как правило, оформляется быстро (по окончании медосмотра) и бесплатно выдаётся на руки.

Причины для получения медицинского отвода от вакцинации

МО не выдадут ребёнку, если его родители решили отказаться от вакцинации, поскольку врач лично отвечает за каждый подписанный им документ.

А значит, он должен убедиться в явных и неоспоримых противопоказаниях, имеющихся у пациента к той или иной вакцинации. Различают медотвод по абсолютным показаниям, когда организм пациента совершенно не способен реагировать на введённую вакцину выработкой иммунитета.

Более того, сделав прививание такому человеку, можно получить сложные поствакцинальные реакции и даже осложнения. Но если человек болеет ОРВИ либо различными инфекционными патологиями, его здоровье ослаблено лишь на время. Такое состояние обязательно нормализуется, но вакцинироваться в это время нежелательно. В подобной ситуации выдаётся временный МО.

Временный

Длительность такого медотвода может быть разной. Всё зависит от состояния пациента.

Причиной временного медицинского медотвода может стать:

• повышение температуры в день процедуры — самый распространённый повод получить медотвод. При показаниях в 37°С и общем недомогании МО могут не дать. Если врач видит, что пациент скоро поправится, вакцинация пройдёт в ближайшее время. Когда температура сопровождается насморком и кашлем, МО обязателен, а прививка ставится после полного выздоровления;
• острые заболевания. Это частая ситуация. К моменту вакцинации пациент (и ребёнок, и взрослый) переживают остро протекающую патологию. МО будет получен до полного выздоровления + ещё месяц;
• пациент переболел ОРВИ (грипп, пневмония) или кишечной инфекцией в лёгкой форме – иммунизация разрешена на следующие сутки после нормализации температуры. Если ребёнок пришёл на прививку с ринитом, но не температурит, это не считается противопоказанием, особенно, если малыш склонен к лор-инфекциям. Но практика показывает, что никто не будет прививать больного пациента. МО будет дан на время болезни + 2-4 недели после выздоровления;
• переливание крови и введение иммуноглобулинов (ИГ). После курса уколов ИГ делается перерыв до 3-х недель и только затем проводится иммунопрофилактика. Исключение: вакцины от полиомиелита и жёлтой лихорадки;
• иммуносупрессивная терапия. При этом вакцинация живыми препаратами возможна через 6 месяцев по окончании основного лечения.

По окончании срока временного МО пациент вновь осматривается доктором, после чего на прививание даётся «добро», или процедура откладывается снова.

Пожизненный

В этом случае прививка отменяется навсегда (или на целый год) на основании подтвержденного абсолютного противопоказания.

• сильные реакции и осложнения на ранее поставленную вакцину. Симптоматика следующая: температура за 40°С, сильная гиперемия в месте укола (более 8 см) и его выраженная отёчность. Из осложнений: анафилаксия, энцефалопатия и судороги. Вакцина, вызвавшая подобные последствия, в последующем заменяется щадящим аналогом;
• первичный иммунодефицит. В этой ситуации запрещена постановка живых полиомиелитных препаратов, БЦЖ и против кори + краснухи + паротита;
• онкологию;
• беременность. Запрещена вакцинация любыми живыми препаратами;
• иммунодефициты, отягощённые онкологиями. Иммунизация откладывается до полного выздоровления, а после окончания поддерживающей терапии должно пройти 3 и более месяца;
• ВИЧ-инфицированные пациенты. Малыши от ВИЧ-положительных матерей (до выявления статуса и постановки окончательного диагноза) не вакцинируются от туберкулёза до полутора лет;
• СПИД;
• прохождение химиотерапии;
• аллергию на вакцинный состав;
• анемию и системные хронические патологии.

Как получить медотвод от профилактических прививок взрослому и ребенку?

Многие родители стараются получить медотвод для своего ребёнка. Это удобно, поскольку отпадает необходимость регулярно писать отказы от вакцинации и объяснять медикам свою позицию.

Но получить МО не так просто. У пациента должно быть серьёзное основание. Первый шаг – посетить терапевта и взять у него направление на консультацию у профильного специалиста.

Шаг второй – получить у профильного врача справку-заключение об имеющемся заболевании (противопоказании). Шаг третий – повторное посещение педиатра (терапевта). Он ознакомится со справкой о болезни, выданной узким специалистом, и вынесет свой вердикт.

Где оформить?

Этим занимаются государственные медучреждения (поликлиники), где наблюдается пациент. МО может выдать и частная клиника, но при условии, что больной состоит в ней на постоянном учёте. Абсолютный медотвод – редкий случай. Обычно справка выдаётся на месяц, максимум – на полгода.

Как выглядит справка и какую информацию она содержит?

Справка представляет собой бланк с указанием:

• имени и фамилии пациента;
• даты его рождения;
• диагноза – основания для выдачи МО;
• номера справки;
• реквизитов учреждения, выдавшего документ;
• даты оформления и срока действия.

Справка должна содержать подпись и печать лечащего врача, заведующего поликлиникой, всех членов медкомиссии, отметку в столе справок. В верхнем углу обязателен штамп (логотип) медицинского учреждения. Такие документы выдаются по требованию – для предоставления в школу или садик.

Консилиум и комиссия

Когда врач сомневается в правильном решении относительно отсрочки вакцинации, он передаёт историю больного на рассмотрение врачебной комиссии (консилиум). Если совет врачей сочтёт основания для МО достаточно серьёзными, то можно получить и пожизненный медотвод.

Дополнительного рассмотрения медкомиссией требуют следующие противопоказания:

• острая реакция на поставленную ранее вакцину;
• иммунодефициты и иммуносупрессия. В этих случаях запрещён ввод живых препаратов;
• аллергия на куриный белок. Нельзя вакцинироваться препаратами против паротита;
• вес грудничка менее 2-х кг. Запрет на использование БЦЖ;
• патологии ЦНС, фебрильные судороги. Отменяется АКДС вакцина. Она заменяется на бескоклюшные препараты;
• аллергия на аминогликозиды. Нельзя ставить противокоревую живую вакцину.

Некоторые прививания не могут быть отсрочены по медицинским показаниям. К примеру, АДС и АДС-М, а также протиполиомиелитную вакцину ставят в обязательном порядке. Исключение – пожизненный МО.

Видео по теме

Доктор Комаровский о том, кому и почему на самом деле нельзя делать прививки:

Если вы относитесь к тем родителям, которые скептически настроены к вопросам вакцинации, не стоит стараться любыми путями получить медотвод. Проще написать отказ от иммунизации. Да, вы вправе решать – делать или нет прививку своему малышу, но это и ваша ответственность.

Если опасаетесь негативных постпрививочных реакций, откажитесь от уколов на определённый срок, например, на год. К этому времени организм крохи окрепнет, а иммунитет станет более устойчив. Также следует разработать индивидуальную прививочную схему на будущее. Лучше всего это сделает иммунолог.

На приём следует взять заключение врача, подтверждающее патологию у малыша, направление, индивидуальную карту развития и прививочный график. Изучив документы, врач скорректирует схему иммунизации и поможет оформить медотвод. Помните, что защититься от инфекций без вакцинации не возможно. Поэтому не стоит получать медотвод безосновательно.

Вакцинация — эффективная профилактическая мера для предупреждения заражения огромным количеством опасных заболеваний. Однако бывают случаи, когда прививка невозможна по состоянию здоровья ребёнка. Отдельным случаем является добровольный отказ родителей осуществлять прививание ребёнка.

В любом случае, для того чтобы иметь официальное право не проходить плановую вакцинацию, необходимо получить специальный документ – медицинский отвод от прививок. Он тоже имеет свой график и правила осуществления.

Что такое медицинский отвод

Официальным показанием для неосуществления вакцинации является медотвод от прививок. Это особый вид медицинского документа, который подтверждает наличие противопоказаний к плановому прививанию ребёнка.

Не стоит путать медотвод с отказом. Первый является медицинским документом, второй — заявлением родителей, заверенным медицинским работником. Выдать такой документ имеет право только медицинское учреждение, которое ведёт регулярные наблюдения за ребёнком с противопоказаниями к прививкам.

Что касается финансовой стороны, государственная поликлиника должна проводить все этапы бесплатно и выдавать справку в установленный законом срок. Но есть платные (частные) кабинеты и врачи, которые могут гораздо быстрее выдать медотвод государственного образца, но за дополнительную плату.

Процедура следующая: когда родители приводят ребёнка на плановый осмотр, и врач замечает какое-либо из противопоказаний к плановому прививанию, он может оформить медотвод. В документе указывается, с какого и по какой период рекомендовано отсрочить плановые прививки. Эти же данные заносятся в индивидуальный график вакцинации, который врач составляет ребёнку.

График находится в медицинской книжке ребёнка (карта индивидуального развития). Сроки индивидуальной вакцинации могут пересматриваться, а в случае стойких противопоказаний ребёнку может быть дан пожизненный медотвод от прививок.

За правильным медотводом и грамотным составлением индивидуального графика вакцинации лучше обращаться не в детскую поликлинику, а к врачу иммунологу. При себе необходимо иметь заключение врача о состоянии здоровья ребенка и направление, а также индивидуальную карту развития и график вакцинаций. После тщательного обследования иммунолог сможет оформить медицинский отвод и составить индивидуальный план вакцинации.

Тем не менее стоит помнить, что формирование иммунитета к большинству опасных заболеваний невозможно без вакцинации, так как организм просто не будет знаком с возбудителем. А значит и не сможет распознать и обезвредить его своевременно. Поэтому не стоит пытаться получить медотвод безосновательно.

Причины для выдачи медотвода от прививок

Обычного нежелания родителей осуществлять вакцинацию ребёнка недостаточно для того, чтобы врач выдал медотвод. Специалист несёт ответственность, личную и юридическую, за каждый выданный документ. У ребёнка должны быть явные противопоказания к осуществлению то или иной вакцинации. Временный недуг таковым не является.

Что касается противопоказаний, они могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания являются причиной для оформления пожизненного медотвода от прививок. Это связано с абсолютной неспособностью организма адекватно отреагировать на введение вакцины и выработать иммунитет. В случае введения вакцины такому ребенку есть риск получить осложнения, связанные с острой реакцией.

Относительные противопоказания – это состояния, которые могут проходить со временем. Например, острая респираторная вирусная инфекция и грипп, всяческие простудные заболевания, ветрянки, аллергии, температурная реакция, период акклиматизации, некоторое время после контакта с инфекционными больными.

К абсолютным противопоказаниям к прививкам относятся:

• cиндром приобретённого иммунодефицита/ вирус иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИД);
• онкологические заболевания, иммуносупрессия, применение цитостатиков и химиотерапия;
• низкий уровень гемоглобина, анемия любого генеза;
• системные заболевания любого характера в хронической форме;
• аллергическая реакция на любые компоненты препарата;
• острое заболевание со злокачественным течением и тенденцией к прогрессированию.

Относительными противопоказаниями являются любые заболевания в острой стадии, которые в перспективе будут вылечены и не станут препятствием к вакцинации ребёнка.

Намного шире и ответственней на этот вопрос смотрит Всемирная организация здравоохранения, которая установила критерии и сроки для медотвода по конкретным видам вакцин.

Заболевания и состояния	Срок, на который дается медотвод и вакцины
	АКДС	АДС	Корь	Паротит	Полиомиелит
Аллергические реакции на коже	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.
Анафилактический шок	пожизненный (постоянный)	3 мес.	3 мес.	6 мес.	1 мес.
Бронхиальная астма	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	6 мес.	1 мес.
Судороги фебрильные (на повышение температуры)	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.
Судороги неврологические	пожизненный (постоянный)	3 мес.	3 мес.	6 мес.	1 мес.
Гидроцефалия	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.
Нейроинфекции	пожизненный (постоянный)	1 мес.	6 мес.	12 мес.	1 мес.
Травмы головного мозга	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	До 3 мес.	1 мес.
Острые инфекционные заболевания	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.
Системные реакции	пожизненный (постоянный)	1 мес.	12 мес.	12 мес.	1 мес.
Тромбоцитопения	пожизненный (постоянный)	1 мес.	6 мес.	6 мес.	1 мес.
Сахарный диабет	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	6 мес.	1 мес.
Туберкулез	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	6 мес.	1 мес.
Гепатит	пожизненный (постоянный)	1 мес.	1 мес.	6 мес.	1 мес.
Обострения хронических заболеваний	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.	1 мес.

Кроме того, существуют и такие противопоказания, которые требуют рассмотрения на специальных консилиумах и заключения медицинской комиссии:

• острая реакция на предыдущее введение препарата является показанием к медотводу от любой вакцины;
• любые иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия и беременность являются противопоказаниями для введения живых вакцин;
• вакцину БЦЖ нельзя вводить при весе ребёнка менее 2 кг, а также при наличии коллоидного рубца, оставшегося после предыдущего введения вакцины;
• любые заболевания нервной системы, а также склонность к фебрильным и другим судорогам являются противопоказанием для введения вакцины АКДС. В случае таких противопоказаний ребёнку вводят АДС;
• живую вакцину против кори противопоказано водить детям с аллергической реакцией на аминогликозиды;
• вакцинацию против паротита не проводит детям с аллергией на яичный белок;
• вакцину против полиомиелита, а также препараты АДС и АДСМ обычно вводят всем детям, без пожизненного медотвода.

Некоторые родители считают, что слабое здоровье должно быть противопоказания к прививанию ребёнка. Скорее всего, это связано с тем, что дети со слабым иммунитетом намного ярче реагирует на вакцинацию, чем здоровые. Однако правда состоит в том, что именно ослабленный детский организм более всего нуждаются в дополнительной стимуляции защитных сил.

Такую стимуляцию способна дать вакцинация. Конечно, повышение температуры и местные воспалительные реакции у этих деток будут протекать более выражено. Однако это будет говорить о том, что организм начал бороться с агентом в вакцине и вырабатывать собственный иммунитет.

Несмотря на опасения со стороны родителей по поводу введения в организм ребенка возбудителя, стоит отметить, что количество возбудителя и уровень его активности, который допускается в препарате, исключает возможность заражения самим заболеванием. Многие вакцины не содержат целого вируса или микробной клетки, только фрагменты, а значит, не содержат возбудителя в его биологически активном виде.

Тем не менее наличие любого из противопоказаний или подозрение на них должно стать поводом для рассмотрения вопроса о получении в поликлинике или в иммунологическом кабинете медицинского отвода от прививки по графику вакцинации.

Автор: Сухорукова Анастасия Андреевна, педиатр

О чем необходимо поговорить с врачом пред тем, как сделать ребенку прививку